教室・講習会 申込受付画面 (Type-A)
 
教室・講習会名 人工芝で[健康ウォーキング]講座
日  程 2017/10/26~2017/11/16 毎週木曜日  全 4 回
時  間 09:00~11:30
会  場 山形市球技場(薬師町 旧山形市陸上競技場)
料  金 1,500円

教室・講習会名  
参加者氏名         姓         名                  姓               名
 漢字  ふりがな
ご住所
  (市町村)
  (丁目・番地)
  (マンション名)
<記入例>>
990-1234
山形市北町
3-4-567
○○○マンション201
電話番号   <半角入力>023-123-4567
緊急連絡先(携帯等)   <半角入力>090-7777-8888
年齢 歳 <半角数字>25
性別  選択してください
メール <半角英数字>aaa@aaa.jp
メール確認  <半角英数字>コピーしないで入力