教室・講習会 申込受付画面 (Type-A)
 
教室・講習会名 キックボクシング教室
日  程 2018/06/05~2018/07/10 毎回火曜日  全 6 回
時  間 10:30~11:30
会  場 山形県武道館/柔道場(霞城公園内)
料  金 参加料3,000円(傷害保険加入料含む)

教室・講習会名  
参加者氏名         姓         名                  姓               名
 漢字  ふりがな
ご住所
  (市町村)
  (丁目・番地)
  (マンション名)
<記入例>>
990-1234
山形市北町
3-4-567
○○○マンション201
電話番号   <半角入力>023-123-4567
緊急連絡先(携帯等)   <半角入力>090-7777-8888
年齢 歳 <半角数字>25
性別  選択してください
メール <半角英数字>aaa@aaa.jp
メール確認  <半角英数字>コピーしないで入力