教室・講習会 申込受付画面 (Type-D)
 
教室・講習会名 ちびっこ集まれ!人工芝「ミニサッカー」「タグラグビー」スクール
日  程 2017/06/04~2017/06/25 日曜日  全 4 回
時  間 18:00~19:30
会  場 山形市球技場
料  金 2,500円(傷害保険料含)

教室・講習会名  
参加者氏名      姓      名             姓            名
 漢字  ふりがな  
 漢字  ふりがな  
 漢字  ふりがな  
ご住所   
  (市町村)
  (丁目・番地)
  (マンション名)
<記入例>>
990-1234
山形市北町
3-4-567
○○○マンション201
電話番号   <半角入力>023-123-4567
緊急連絡先(携帯等)   <半角入力>090-7777-8888
メール   <半角英数字>aaa@aaa.jp
メール確認    <半角英数字>コピーしないで入力