教室・講習会 申込受付画面 (Type-E)
 
教室・講習会名 平成29年度 チャレンジ!!!ジュニアスポーツスクール 10月バスケットボールコース
日  程 2017/10/03~2017/10/24 毎回火曜日  全 4 回
時  間 19:45~20:45
会  場 山形市総合スポーツセンター 第一体育館
料  金 1コース 3,000円(傷害保険料含む)

教室・講習会名  
参加者氏名(子ども)
  性別 年齢 学年
 漢字 ふりがな
参加者氏名(保護者)
 
 漢字 ふりがな
ご住所   
  (市町村)
  (丁目・番地)
  (マンション名)
<記入例>>
990-1234
山形市北町
3-4-567
○○○マンション201
電話番号   <半角入力>023-123-4567
緊急連絡先(携帯等)   <半角入力>090-7777-8888
園名・学校名   <全角入力>山形第一小学校
メール   <半角英数字>aaa@aaa.jp
メール確認    <半角英数字>コピーしないで入力